2021/07/17認識心房顫動-高雄榮總心臟內科江承鴻醫師

日期:2021-07-17 00:35:07 | 瀏覽次數:428

主   題:認識心房顫動
受訪者:高雄榮總心臟內科江承鴻醫師

  心房顫動是成人最常見的心律不整,主要是心房內發生了快速且不正常的跳動。在正常心跳時,心房的收縮是規則的,每分鐘約60到100下,但在心房顫動的時候,心房的收縮變得非常快速且不規則,可以達到每分鐘350到600下。
  心房顫動的成因有很多,最主要的因素為年齡。心房顫動的發生率在所有年齡層的族群約1到2%。但如果年齡在65歲以上,會上升到5到7%。而在75歲以上的族群,則可能高達10%以上。
  此外,臨床上與心房顫動相關的疾病包括,心臟瓣膜疾病,病態竇房結症候群,心臟衰竭,冠狀動脈疾病,高血壓,糖尿病,慢性腎臟疾病,慢性阻塞性肺病,阻塞性睡眠呼吸中止,甲狀腺亢進……等等。
在生活習慣方面,酗酒,抽菸,肥胖,極度緊張或疲勞等都有可能會導致心房顫動的形成。
  最後家族遺傳跟性別也是可能的因素,如果家族中有多位成員在年輕且沒有危險因子時患有心房顫動,則本身產生心房顫動的機會就會上升。另外根據統計,男性罹患心房顫動的比例會比女性為高。
  心房顫動輕者可能從完全沒有症狀,到產生心悸,胸悶胸痛,運動耐受性變差,頭暈,影響睡眠,到嚴重者產生暈厥,低血壓,心臟衰竭,肺水腫,心因性休克,或加重心肌缺氧。
  心房顫動的併發症包括腦梗塞,也就是俗稱的中風。成因為因心房跳動過於快速且不規則,導致血液在心房內容易因流動緩慢而產生鬱積,從而產生血栓,當血栓隨著心臟搏動打出去時,則可能流腦部,造成腦部血管阻塞,形成腦梗塞。一般而言,心房顫動會增加五倍腦梗塞的風險,且當患者因心房顫動而產生腦梗塞時,嚴重度及預後會比沒有心房顫動的患者為差。
  其他的併發症包括心臟衰竭,成因為心房顫動造成心室收縮速度過快且不規則,且心房收縮喪失,造成心臟的血液輸出量下降。
  另外心房顫動也可能造成患者認知功能缺損,憂鬱,生活品質下降,並增加住院及死亡的風險。
  使用藥物治療心房顫動包括腦梗塞的預防及症狀的控制:
  在腦梗塞預防方面,每個心房顫動患者產生腦梗塞的風險並不一致,當年齡越高及共病症越多時,產生腦梗塞的風險越高。目前臨床上使用CHA2DS2-VASc評分系統來評斷產生腦梗塞的風險,分數越高則日後產生腦梗塞的機會越高,一旦分數大於或等於兩分,則建議接受口服抗凝血劑治療。在過去口服抗凝藥的選擇只有華法林,雖可降低64%腦梗塞的風險,但使用上相當不便,  除了要定期抽血檢驗凝血功能外,更會與許多藥物和食物產生交互作用,且會增加出血的風險。好在近年來有四種新型抗凝血藥物的問世,相較於華法林,使用上較為方便,除了不需定期抽血檢測凝血功能外,也較少與藥物及食物交互作用,並且下降了腦出血的風險。
  在症狀控制方面:包括心跳速率的控制及心臟節律的控制
  心跳速率的控制通常可以使用乙型阻斷劑,鈣離子阻斷劑,毛地黃等藥物,目標將心房顫動的速率控制在理想的範圍,以增進生活品質。
  心臟節律的控制方面,目前台灣可以選擇的藥物包括律博克、心利正、臟得樂及脈泰克等,使用上的療效及適應症各有不同。一般而言,在陣發性心房顫動的患者效果較佳,較有機會在使用後轉換並維持在竇性心律,如果是持續性或者慢性持續性的心房顫動患者,使用這類心臟節律控制的藥物的反應較差,不容易轉換回竇性心律。且心臟節律控制的藥物有潛在副作用發生的機率,包括誘發其他心律不整,甲狀腺及肝功能異常,低血壓或心博過緩…等。
  根據2020年歐洲心臟學會心房顫動的治療指引,在有症狀的心房顫動,不論是陣發性或是持續性,在與病患討論過後,可以選擇先以藥物控制心臟節律或者直接接受經導管治療。或者在選擇藥物控制心臟節律後仍反應不佳的病患,應考慮接受經導管心房顫動消融術。另一族群則是心房顫動合併收縮功能缺損的心臟衰竭病患,如心臟衰竭是因為心搏過速所導致的,則應接受經導管心房顫動消融術,以改善症狀,增進存活及降低住院率。
  經導管心房顫動消融術的主要目標在隔離肺靜脈與左心房之間的訊號,因大部分心房顫動的異常訊號會由此處發出。目前在台灣有兩種選擇,一種是使用開放式灌注除顫導管,以點對點熱能燒灼的方式將肺靜脈與左心房之間的訊號隔離。另一種是使用冷凍球囊消融導管,把球囊接觸在左心房與肺靜脈之間,接著將液態氧化二氮(N2O)注入球囊之中,讓球囊與心房接觸的細胞溫度下降到零下三十到六十度之間,造成細胞的破壞而達到肺靜脈及左心房間訊號隔離的效果。
  使用導管治療心房顫動,相較於藥物控制,有較高的機會能維持在竇性心律。一般而言,陣發性心房顫動接受一次經導管消融術後大約有七到八成的機會能維持在竇性心律,經過兩次經導管消融術後則有九成的機會。而持續性與慢性持續性心房顫動的成功率會比較差,往往需要接受兩次或更多次的經導管消融術才能維持在竇性心律。此外,患者本身的情況也與復發率有關,當左心房已明顯擴大,年紀偏大,心房顫動持續多年,腎功能不全,或者合併有其他心血管風險因子…等,預期接受經導管消融術後的復發率會顯著上升。
  根據研究顯示,以經導管消融術治療心房顫動,相較於藥物控制,能顯著降低心房心律不整的發生率,因心血管因素的住院率,及心衰竭患者的死亡率。次分析發現,男性及年紀輕的患者,接受經導管消融術的效益更大。
  冷凍球囊消融法是透過在可充氣的球囊內,注入氧化二氮(N2O),將溫度降是零下三十至六十度,以冰凍能量將左心房與肺靜脈之間創造一條連續的疤痕,以隔絕肺靜脈內不正常的電生理訊號傳到心房內而誘發心房顫動的產生。
  先前的研究證實了冷凍球囊消融術與傳統點對點熱能消融術有相近甚至更加的治療效果。且接受手術的時間能顯著減少,通常冷凍球囊消融術可以在兩小時左右完成,而傳統點對點熱能消融術的手術時間往往需要四到六個小時。在併發症方面兩者則是相當,且機率不高,整體的風險約1到2%,包括膈神經受損,肺靜脈狹窄,血管併發症,心包膜填塞或積液,心臟穿孔及心房食道瘻管…等。在極端的情況下可能造成死亡,機率小於千分之一。其他的分析發現冷凍球囊消融相較於傳統點對點熱能消融可顯著下降約三分之一的再次接受消融手術的機率,及降低病患因心血管因素住院的機率。
  目前健保部分給付經導管冷凍球囊消融術的耗材,病患約需自費十幾萬元。


  

 

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